Posts

Feil av både KrF og Venstre i rusdebatten

Kan hende jeg er veldig streng, men da cannabis ble diskutert I NRKs ‘Valg 2017: Din stemme’ 31.08. 2017, var det litt merkelig at Foreningen Tryggere Ruspolitikk ikke ble nevnt i saken ettersom det var de som hadde bestilt spørreundersøkelsen som lå til grunn for debatten. Undersøkelsen viste at blant de spurte var 68 prosent imot legalisering og 32 prosent for. Akademikeren som uttalte seg for Universitetet i Bergen er leder av samme foreningen i Bergen. Derfor, allerede to minutter inn i TV-sendingen, forstod jeg at kvaliteten på dette innslaget kom til å bli lav. Og det ble den. For i debatten mellom Venstres Ola Elvestuen og KrFs Kjell Ingolf Ropstad forsvant nesten all logikk.

Ropstad mente vi ikke kan legalisere hasj fordi Portugal har legalisert og det har ført til økt ungdomsbruk. Feil! Portugal har ikke legalisert. De har avkriminalisert. Avkriminalisering betyr at rusmidler fortsatt er forbudt, men at reaksjonene ikke er strafferettslige. Man får ikke anmerkning på rullebladet og kan ikke settes i fengsel. Import, produksjon og salg er fortsatt like ulovlig i Portugal som i andre land. Ropstad har også vært selektiv i sin lesning av statistikk. Hovedbildet viser en liten nedgang i bruk i befolkningen, og noe økning i cannabisbruk blant ungdom i tiden etter reformen. Det er uansett feil å hevde at all rusrelatert endring i Portugal etter avkriminaliseringen (på godt og vondt) er virkning av avkriminaliseringen. Avkriminaliseringen var en del av en helhetlig strategi. Forskerne Hughes og Stevens viser at det er komplisert å skulle påvise en sammenheng mellom reformen og bruk. Økt kapasitet på skadereduksjon, behandling, og ettervern har etter alt å dømme ført til mindre problematisk bruk, færre dødsfall og mindre spredning av HIV og hepatitt C. Utviklingen i Portugal er omtrent den samme eller noe bedre enn i andre land i regionen, som Spania og Italia.

Ropstad hevdet videre at Norge har en vellykket narkotikapolitikk fordi vi ligger i bunnen i Europa for bruk blant ungdom. Med Venstres politikk, hevdet han, vil bruken gå opp og antallet overdosedødsfall øke. “Flere vil dø!! Hører dere!!”. I realitetens navn er det like usannsynlig at overdoser vil gå opp som at overdoser vil gå ned av legalisering av cannabis i Norge. I land der smertestillende opioider dreper smertepasienter kan det finnes en substitusjonseffekt, men det er ikke denne pasientgruppen vi snakker om når vi snakker om de som dør av overdoser i Norge. Så dette blir så marginalt at vi like gjerne kan droppe det sporet.

Elvestuen på sin side mener at narkotikapolitikken er fullstendig mislykket og viser  til at Norge har mange overdoser. Så  blandes overdoser og narkotikarelaterte dødsfall, slik at man får et inntrykk av at vi har over 260 overdosedødsfall i året. Ikke riktig det heller. I 2015 fant man at av de 289 narkotikarelaterte dødsfallene, var 76 prosent overdosedødsfall, altså, 221. De siste årene har 80 prosent av dødsfallene vært overdoser, noe som vil gi et lavere tall enn det som brukes i reportasjen. Uansett er alle enige om at dette tallet er for høyt. Kanskje var det derfor programlederen spurte Elvestuen hvordan legalisering av hasj vil gjøre vil noe med dette. Elvestuen forklarer ikke hvordan lovlig hasj vil føre til reduksjon i antall overdosedødsfall som primært skyldes injisering av heroin, gjerne i kombinasjon med bruk av potente benzodiazepiner og alkohol.

Deretter viste Elvestuen til at flere delstater i USA, Canada, Portugal og Uruguay har et regulert system for cannabis (Portugal har fortsatt ikke legalisert cannabis). Det merkeligste grepet han gjorde i debatten var uansett å løfte frem USA sin suksess med cannabis på overdosedagen. For landet står midt i en katastrofal heroinepidemi. Lederen for den amerikanske sentralbanken sier epidemien er en trussel for landets økonomi. De strever også med en grusom overdoseepidemi med mer enn hundre dødsfall daglig. Dessverre, for Elvestuen, hadde Colorado (som har legalisert cannabis) med sine 5, 5 millioner innbyggere 442 overdosedødsfall i 2016. Altså, nøyaktig dobbelt så mange som Norge med sine 221 i 2015. Samtidig er det riktig å presisere at det har vært noe nedgang i overdosedødelighet i Colorado fra 2015 til 2016, men Colorado er så forskjellig fra Norge på så mange måter at overføringsverdien nok er lav. Canada og Uruguay er såpass nye fenomener at det ikke er særlig læringsgrunnlag enda.

Det vi finner hos Elvestuen og Ropstad er det samme fraværet av logikk som fant sted i det forrige århundrets latterliggjorte debatt om at hasj fører til heroin og død. For mens Ropstad fortsatt følger denne teorien, som er feil, har Elvestuen bare vrengt den. Og det blir akkurat like feil. Det eneste KrF og Venstre oppnår her er å forstyrre det viktige reformarbeidet som Høyre og Arbeiderpartiet er i gang med, og som alle de politiske partiene med unntak av FrP er med på.

RIOs ønskeliste for stortingsperioden 2017-2021

Rusfeltet er på mange måter et felt preget av manglende sammenhengende og helhetlige strategier. De ulike problemene vi blir minnet på til daglig. Overdoser, hjemløshet, tilbakefall og spredning av Hepatitt C. RIO har som formål at flest mulig personer med rusproblemer skal få best mulig behandling og oppfølging for problemene sine. Dette må skje i helhetlige forløp for den enkelte. Dere har gjort en god jobb til nå, men en del gjenstår. Vi ønsker dere lykke til med å videreutvikle helhetlige strategier for rusfeltet i fremtiden. Derfor har vi laget et kortfattet hefte om våre ønsker for storingsperioden 2017-2021.

Et positivt fokus. I den offentlige debatten sykeliggjøres folk med rusproblemer for mye. Man får et inntrykk av svært få greier å bryte med avhengighetsproblemene sine. Muligheten til å bli rusfri er helt avhengig av tid og sted. Vår jobb er å skape arenaene folk trenger for å kunne bli rusfrie.  

Befolkningsundersøkelser nyanserer en utbredt pessimisme om avhengighet[1]som ofte baserer seg på snevre randomiserte studier. Longitudinelle metaanalyser viser at veldig mange bryter med avhengighetsproblematikken sin. Definisjonen som ofte brukes om den rusavhengige som kronisk syk stemmer kun for en avgrenset gruppe[2]. Det kan føre til negative konsekvenser å tillegge alle rusavhengige en slik definisjon. Andre faktorer, som sosioøkonomiske forhold, enn selve misbruket av et rusmiddel gjør at folk ender opp med hjelpebehov. Å jobbe for å redusere sosial ulikhet vil være en viktig politisk oppgave, og tiltakene må gjøres av offentlig og ideell sektor i samarbeid med næringslivet.

Myndiggjøring av fagpersoner. Problemet er ikke bare myndiggjøring av brukere, men myndiggjøring av fagpersoner. Det ene går ikke uten det andre. Altfor ofte sitter fagpersonell i ansvarsgrupper og kan ikke ta beslutninger på vegne av tjenesten de jobber for. Når de ikke kan fatte beslutninger direkte i møte med brukeren er det vanskelig å se for seg at vi kan oppnå brukermedvirkning.  Derfor ønsker vi at fagpersoner får utvidet mandat i arbeidet med brukerne.

Sats på forebygging. Jo færre unge mennesker som utvikler et problematisk forhold til rusmidler jo bedre er det for folkehelsen. Island har oppnådd gode resultater[3] på forebygging med noen enkle grep. Man har gjort statistiske analyser av sårbare områder for ungdom og utbedret disse lokalt. Dette kan være inkluderende aktiviteter og økt foreldreinvolvering. RIO anbefaler at man nyttiggjør seg denne kunnskapen om forebygging når man utvikler tjenesteapparatet i kommunene.

Kapasitet som står til behov. Av prinsipielle og pragmatiske årsaker er det viktig at vi har en behandlingskapasitet som står i forhold til behandlingsbehovet hos brukergruppen. Brukere som trenger behandling må ikke avvises når de søker hjelp. I Europa snakker de om å ha «made the switch». Brukerne har gått fra å bruke sprøyte til å innta narkotiske stoffer på andre måter. I en del land har man økt kapasiteten i en slik grad at man har klart å skille «gamle og nye» brukergrupper fra hverandre sånn at ikke sprøytekulturen har gått i arv. Å behandle nok pasienter samtidig gjør man også når man ønsker å stoppe spredningen av en smittsom sykdom.

Klientmatching. Det er avgjørende at rett person får riktig behandling til riktig tid. Da må brukerne få riktig informasjon om hvilke rettigheter de har, hvilke tjenester som finnes og hva slags resultater de kan forvente hos den enkelte tjenesten.

Helsenorge.no er en god mulighet for bedre kapasitetsutnyttelse og klientmatching. Nettplattformen er en viktig formidler av relevant og sannferdig informasjon om behandlingstjenester. Vi mener det kommer for dårlig informasjon ut til brukerne om hva slags tjenester som finnes og hva slags kvalitet de har. Nettløsningene må utbedres. Henvisende instanser har ofte for dårlig kunnskap om tjenesteapparatet. Vi ønsker at det gjøres en innsats med kompetanseheving hos henvisende instanser om hvilke tjenester som finnes og hvordan de fungerer.

Forvern før behandling. For best mulig å være forberedt på behandling trenger man å være bevisst sitt eget rusmisbruk, sine emosjonelle, psykologiske og praktiske behov. Man trenger også god kjennskap til tjenesteapparatet for å velge riktig behandling. Mange er i behov av bolig og trygghet i en sårbar fase. Dette forutsetter en bedre sammenheng mellom tjenestenivåene og et bedre tilbud i overgangen mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. Vi ønsker at forvern finansieres av foretakene og kommunene sammen, gjerne med husbankens boligsosiale virkemidler.

Vi trenger behandling som fungerer. Bruk pengene strategisk. Vi kjenner til en rekke tjenester med gode resultater. Tilsvarende tjenester som koster dobbelt så mye, leverer langt dårligere. Mange behandlingsplasser fungerer som rene oppbevaringssteder. Dette er ikke akseptabelt. Alle tjenester må evalueres på om de fungerer etter intensjonen. Slik kan vi måle kvalitet. Dersom en tjeneste ikke fungerer må den utbedres eller avvikles, slik at ressurser utnyttes bedre. I dette arbeidet trenger vi gode kvalitetsindikatorer og godt definerte tjenester. Inntil riktig informasjon er gitt til brukerne som skal i behandlingen, kan vi ikke si at tilfredsheten med behandling egentlig er et reelt kvalitetsmål. Derfor vil det være viktig både med kompetanseheving hos henvisende instanser, men også at det må finnes et godt system for informasjon om alle behandlingsinstitusjonene.

Vi ønsker en forskningsstrategi som kommer brukerne til gode.

Integrerte ettervern. God behandling er rehabilitering. Det er skremmende at 7 av 10[4] ruspasienter sier de mangler ettervern etter behandling. Å se for seg at 428 kommuner skal klare å levere ettervern som henger sammen med behandlingen av rusavhengige når dette skjer fordelt på et flettverk av offentlige og private institusjoner over hele landet er ønsketenking. Vi trenger å oppheve det fiktive skillet mellom behandling og rehabilitering. Derfor ønsker vi at dere fikser dette ettervernproblemet en gang for alle. La de regionale helseforetakene finansiere utbygging av integrerte ettervern hos alle som driver med behandling. Hjemkommunen til den enkelte pasient kan være med og delfinansiere denne utbyggingen. Da må det øremerkes spesifikt kommunale midler til dette formålet. Dette vil redusere tilbakefall, reinnleggelser, sykelighet og dødelighet.

Fengselet er en ubrukt ressurs. Mange innsatte har alvorlige rusproblemer og mange ønsker behandling[5]. Det er velkjent at rehabiliteringstilbudet i fengslene ikke holder mål[6]. Vi har lenge funnet det bekymringsverdig at brukere rapporterer om hyppig omsetting av metadon og buprenorfin inne i flere fengsler[7][8]. De som mottar LAR-medikamenter i fengslene får fort et press på seg fra andre innsatte om å lure vekk medikamenter. Fengslene trenger et solid løft, både for å forhindre produksjon av nye rusmisbrukere og for å rehabilitere tunge rusmisbrukere. Det skal ikke være slik at folk som trenger og vil ha hjelp ikke skal få dette.

Vi foreslår at tjenestetilbydere av behandling som for eksempel Blå Kors, Tyrili, Phoenix Haga eller lignende, får finansiering til å etablere pilotprogrammer i de største fengslene tilknyttet en forskningsenhet og med brukerutvalg/brukerråd. Fengsler er de beste arenaene for randomisert forskning på komplekse behandlingsmodell. Det er viktig at man har gode integrerte etterverntjenester etter soning for å forhindre sykelighet, dødelighet og gjeninnsettelser.

Hepatitt C behandling. Hepatitt C er en allmenfarlig og smittsom sykdom. Men i motsetning til andre slike sykdommer blir pasienters tilgang til behandling begrenset for å redusere kostnader. Konsekvensen av dette er at kun de som har utviklet leverskade får tilgang til ny behandling. Smitte av sykdommen er stort sett knyttet til injeksjon av rusmidler. Trolig ligger noe av forklaringen på hvorfor dette forbigås i stillhet her. RIO mener man må behandle nok pasienter med gode medisiner på et tidlig stadium sånn at man klarer å bryte spredningskurven og forhindre at den «glemte epidemien» får fortsette å ødelegge livskvalitet hos så mange mennesker. Vi foreslår at det settes en nasjonal ambisjon om å eliminere hepatitt C i Norge innen 2030 gjennom en konkret og ambisiøs handlingsplan. Forebygging må styrkes, testing og diagnostikk må gjøres tilgjengelig for høyrisikogruppen, begrensing på tilgang på behandling må fjernes og alle med kronisk infeksjon må få tilgang på trygg og effektiv behandling.

NAV inn i rusfeltet. RIO mener at NAV per i dag fungerer for dårlig for vår målgruppe. Mange har av ulike årsaker havnet på utsiden av arbeidsmarkedet og vanlige sosiale arenaer. Å komme seg ut i jobb eller annen meningsfull aktivitet som utdannelse er noe veldig mange brukere ønsker når de oppsøker tjenesteapparatet. NAV trenger å integreres bedre med det øvrige behandlingsapparatet og må tas med i planarbeid som gjøres på rusfeltet.

Ettersom rustjenestene mange steder er lagt utenfor NAV sitt virkeområde anser ikke NAV rusproblematikk som del av sitt fagområde. Dette er negativt ettersom vi vet rusproblematikk ofte er årsak til eller konsekvens av langtidssykemelding og arbeidsledighet.

Hyppige utskiftinger av saksbehandlere og generell utilgjengelighet er et problem. Saksbehandlere trenger å myndiggjøres slik at de kan fatte beslutninger i samråd med klient og i ansvarsgrupper. NAV trenger en tettere integrering med næringslivet slik at institusjonen vil være et godt bindeledd mellom behandlings- og oppfølgingsapparat og de ordinære arenaene folk ønsker å være.

Bolig til alle. Vi mener alle innbyggere skal ha rett til bolig. For vår målgruppe er dette problematisk av flere årsaker. Mange har ikke råd til å kjøpe bolig, til leie, eller til depositum. I dag kan man søke om en depositumsgaranti som gjør at man skyves bakerst i køen i et presset boligmarked. NAV burde stille med depositum som vil forhindre stigmatisering i markedet og gir sikkerhet til utleiere. Det beste er uansett om man kan få muligheten til å eie bolig og få den oppfølgingen man trenger i begynnelsen for best mulig å mestre dette. Det er ønskelig at vi ikke fyller fengslene med rusavhengige. Stortinget har en periode sett på muligheter for å utvide ordningen med soning med fotlenke. Dette er bra, men dersom den straffedømte ikke har bolig kan han eller hun ikke delta i en slik ordning.

Økt fokus på minoriteter. Ofte er både brukerrepresentanter og organisasjoner som jobber med rusavhengige stort sett representert av majoritetsgrupper eller såkalte «all white panels». Vi trenger et økt fokus på minoritetsgrupper og rusproblematikk. Det er grunn til å tro at rusfeltet har for lite spisskompetanse på dette området. Vi vet at det er rusproblemer blant fremmedkulturelle, men det er et tabubelagt tema og trenger mer oppmerksomhet.

LAR med oppfølging. Vi tror de mest omfattende problemene med LAR er mangelen på oppfølging og sosial rehabilitering. LAR har vokst fra å være et lite tilbud til noen få hundre personer til å favne ca. 8000 pasienter. Den sosiale oppfølgingen og rehabiliteringstilbudet har ikke fulgt veksten i pasientpopulasjonen, hvilket vi tror er noe av årsaken til at flere opplever LAR som et rigid og kaldt system som ikke leder noe sted. En del LAR-pasienter ønsker å trappe seg ned til lavere doseringer eller av medikamentene, og oppgir at de ikke får god nok hjelp til dette. Vi ønsker at tjenesteapparatet tilbyr slik behandling i større grad enn i dag.

Lavterskel. Samtidig som LAR skal være et rehabiliterende tilbud må det også finnes programmer som retter seg mer inn mot ren skadereduksjon. Vi mener det er klokt å ha ambulerende virksomhet og annen type lavterskel behandling med substitusjonsmedisin. Slike tiltak burde ta sikte på å være en sluse inn i ordinær LAR eller annen behandling for videre rehabilitering samtidig som man forhindrer spredning av smittsomme sykdommer og andre farer knyttet til skadelig rusbruk.

Skadereduksjon, behandling og ettervern i ett system. Man skal ivareta behovene til de som ikke blir rusfrie. Skadereduserende tjenester er viktige for å forhindre sykelighet og død. Disse tjenestene er også viktige som en del av en pakke som setter hjelpeapparatet i kontakt med brukerne. Samtidig må man passe på så man aldri forhindrer tilfriskning.

Da er den beste tilnærmingen for å bedre tilbudet til de tyngste rusmisbrukerne etablering av «Recovery Orienterte Integrerte Systemer» (ROIS). Vi har allerede alle nivåene av et ROIS i Norge. Innenfor denne tenkingen integrerer man skadereduserende programmer (som lavterskel substitusjonsmedisinering, sprøyterom/sprøyteutdeling, lavterskel kaféer etc.), klinisk avrusning, langtidsbehandling med rusfrihet og livsmestring som mål (terapeutiske samfunn, kollektiver, kristenhumanistiske rustjenester, LAR mm.) og ettervern/sosiale integreringsprogrammer som får folk ut i utdanning, arbeid og annen aktivitet.

I praksis fungerer et ROIS slik at om brukeren «splitter» et behandlingsprogram får han/hun umiddelbart tilbud om oppfølging på et lavere nivå som f.eks. klinikk eller sprøyterom. Er han/hun klar for å avansere fra et skadereduserende tiltak får man tilbud om plass i et behandlingsprogram igjen. Felles stabs-trening for alle nivåer av tjenesteapparatet sannsynliggjør bedre faglig integrering og samhandling.

[1] http://findings.org.uk/count/downloads/download.php?file=Lopez_Quintero_C_1.txt

[2] http://findings.org.uk/count/downloads/download.php?file=Heyman_GM_1.txt

[3] http://www.icenews.is/2014/03/14/city-of-reykjavik-to-celebrate-iceland-being-ranked-lowest-amongst-adolescent-substance-users-in-europe/

[4] https://www.nrk.no/ho/slit-med-tida-etter-utskriving-1.12961751

[5] http://forskning.no/alkohol-og-narkotika/2012/11/innsatte-vil-ha-rusbehandling

[6] http://forskning.no/2014/10/fanger-kritisk-til-rusarbeid-i-fengselet

[7] http://forskning.no/2014/10/fanger-kritisk-til-rusarbeid-i-fengselet

[8] http://www.nrk.no/norge/medikamenter-blir-salgsvare-1.11598561

Narkotikaprogram -et valg om behandling fremfor fengsel

Med bred politisk støtte er narkotikaprogram med domstolskontroll (ND) en nasjonal realitet. SV og Venstre foreslo nasjonal implementering av programmet i sitt forslag om «en human narkotikapolitikk». De fleste brukerorganisasjonene glimret med sitt fravær på høringen. Den foreslåtte opptrappingsplanen for rusfeltet for de neste fem årene vil utvide narkotikaprogrammet slik at alle i målgruppen vil kunne få dette tilbudet.

Siden 2006 har ND vært et prøveprosjekt i Oslo og Bergen. Dette er en alternativ straffereaksjon til ubetinget fengsel for personer med alvorlig rusavhengighet som er gjengangere i straffeapparatet. Den straffedømte som har fått ubetinget fengsel kan søke om å motta behandling fremfor fengsel. Han eller hun forplikter seg også da til å følge programmet over to år. Dersom man avbryter programmet man har søkt om og samtykket til kan man måtte gå tilbake til å sone hele eller deler av fengselsstraffen. ND er for gjengangere som enten har gjort kriminelle handlinger i rus, gjort kriminelle handlinger for å finansiere rus, eller overtrådt Straffeloven § 162 eller Legemiddelloven § 31, 2. ledd. De fleste deltakerne i Oslo var VIC-personer (Very Important Criminals).

Ved to anledninger har ND vært diskutert hos NRK. Arild Knutsen (FHN) uttalte blant annet at politiet kan arrestere folk for bruk av narkotika, og deretter tvinge dem til behandling. Det har også vært pekt på at programmet har lav gjennomføring og at myndighetene slik har et verktøy til å dele opp svake fra sterke brukere. De svake må i sone, mens de sterke går fri.

Dette er litt merkelige påstander. Vi mener det er upresist å si man blir dømt til behandling, og direkte galt å si man blir tvunget.  Her har media, regjeringen og SIRUS rotet litt i terminologien selv. Målgruppen er gjengangere som har begått flere kriminelle handlinger som gir ubetinget fengsel, og kan samtykke til behandling i stedet for soning. Behandlingen kan være alt fra poliklinisk oppfølging, arbeidstrening og samtaler til institusjonsbehandling. Dette er naturligvis bedre enn et fengselsopphold, både for den domfelte, pårørende og samfunnet for øvrig.

Under prøveprosjektet var det mange brukere som ikke fikk muligheten til å gå programmet ettersom det ikke var nok plasser. For mange søknader, for lite plasser.

Det er lik gjennomføring i ND som i annen ordinær rusbehandling, slik at dette heller ikke er et valid argument mot programmet. Vi kan heller se på hvordan vi kan få flere folk til å gjennomføre rusbehandling.

Vi for øvrig også imot straff av rusavhengige for bruk og besittelse. Dette er ikke et argument mot ND, med mindre man ønsker å hive ut babyen med badevannet.